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Service Psy-Aide

Demande d’inscription au Service Psy-Aide

Le service PSY-AIDE du Centre de Relation d’Aide de Montréal inc. est un service de relation d'aide psychologique qui offre gratuitement dix (10) séances hebdomadaires consécutives.

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Veuillez remplir le formulaire qui suit. Veuillez prendre note qu'un délai d'attente pouvant varier d'une semaine à sept mois est possible selon la période de l'année au cours de laquelle vous effectuez votre inscription.

Choix du type de thérapie*:

Enfant ou adolescent

Prénom*: Veuillez préciser votre prénom
Nom*: Veuillez préciser votre nom
Adresse*: Veuillez préciser votre adresse
Ville*: Veuillez préciser votre ville
Province*: Code postal*: Veuillez préciser votre code postal
Date de naissance*: (année / mois / jour) Veuillez préciser votre jour de naissance
Veuillez préciser votre mois de naissance
Veuillez préciser votre année de naissance
Téléphone (ajoutez le poste si nécessaire)*: Veuillez préciser votre numéro de téléphone
2e numéro de téléphone pour vous rejoindre (Optionnel): À quel moment de la journée pouvons-nous
vous joindre à ce numéro?*: Veuillez préciser le moment de la journée

jour (avant 18h)
soir (après 18h)
jour et soir

Courriel*: Veuillez fournir une adresse courriel valide
Métro avoisinant: Votre moyen de transport:

Automobile
Transport en commun

Référence: Parent ou tuteur (dans le cas d’une demande pour enfant): Disponibilité*: Veuillez préciser un type de thérapie

jour (avant 18h)
soir (après 18h)
jour et soir

Plus confortable avec thérapeute de genre*: Veuillez préciser votre choix

Homme
Femme
Sans importance

Problématique ou objectif*:
Veuillez préciser vos objectifs

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